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2月 02, 2019

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【Yahoo論壇／王皓平】花蓮多了一位民選縣長

作者為國家政策研究基金會副研究員

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出生才八天就大手術新竹馬偕成功救援

好醫師新聞網記者邱秉維／新竹報導

上圖：杜奕成主任（左1）及黃富煥醫師（中）合作腹腔鏡手術

總膽管囊腫切除併重建屬重大手術，原因是手術內容複雜，包括剝離囊腫與附近組織後切除膽囊、總膽管，取小腸空腸段與總肝管吻合做為膽汁排放路徑，吻合小腸與小腸做為食物及胰液路徑等三大部分。傳統開腹術式雖有視野大、手部觸感佳、縫合容易等優點，然而術後動輒留下右上腹約6~12公分長的傷口，傷口疼痛拉長了進食時間及住院天數，術後恢復較慢。相較起來，腹腔鏡手術傷口小恢復快，病童術後腸道恢復蠕動的時間快可提早進食，傷口也較美觀。目前全台可常規執行小兒腹腔鏡總膽管囊腫切除及小腸膽道重建手術的醫療院所不多且皆為醫學中心，新竹馬偕是其中僅有的區域教學醫院等級，卻具備醫學中心能力足以進行此手術的醫療院所。

技術標準高：兒童體型小腹腔鏡操作空間有限突顯醫師技術與經驗

腹腔鏡手術屬微創手術，較傳統手術困難度及技術要求高，醫師需具備一定傳統手術經驗後才能進行微創手術訓練，技術養成時間較長。再者，兒童身體器官比成人精細脆弱，為兒童特別是「小很多」的新生兒執行腹腔鏡手術，操作空間更是受到極大限制，且總膽管囊腫病童往往因為併發膽管炎或胰臟炎，囊腫與周邊組織沾黏嚴重，須仔細剝離組織以免傷害到門靜脈及肝臟動脈。腹腔鏡因為鏡頭放大效果，黃富煥醫師表示，能協助醫師清楚區分周圍組織並加以保護，較傳統術式精細度更為提升。突顯執刀醫師需有純熟技術並累積經驗，才能給予移除病灶及預後良好的治療成效。總膽管囊腫術後併發症如膽汁滲漏、腸阻塞、傷口感染發生率約5~10%，新竹馬偕近五年總膽管囊腫個案全數以腹腔鏡治癒，年齡最小體重最輕者即此個案，術後均未出現併發症，顯示新竹馬偕小兒腹腔鏡總膽管囊腫手術技術與經驗已達成熟及穩定的高品質水準。

團隊素質佳：雙主治醫師執刀加快手術效率達50%，降低麻醉風險

杜奕成主任及黃富煥醫師皆有豐富的小兒胸、腹微創手術經驗，也均能獨立執行腹腔鏡總膽管囊腫手術，然而為提高兒科醫療品質、降低病童麻醉風險，新竹馬偕不惜提高成本，將總膽管囊腫手術提升至由兩位主治醫師共同執刀的照護水準，就是希望藉由兩位嫻熟腹腔鏡術式的醫師共同合作、相互補位，可較單一醫師縮短時間達50%，平均僅需約3小時左右即可完成手術，將大幅減少病童暴露在麻醉下的風險。兒童麻醉困難度及風險性較成人高，除了兒童身體代謝和生理機能變化快速，也因為術中需在病童小小的腹腔中打入二氧化碳氣體以維持器械操作空間，但灌入氣體後容易使腹壓上升而增加麻醉的呼吸控制困難度，且必須隨時監測病童血液中二氧化碳濃度，因此手術挑戰之處不僅在於外科團隊的執刀經驗，也需要技術純熟的麻醉團隊為後援相互配合，才能在醫療品質和病人安全雙贏的前提下完成手術。

初期症狀不明顯仰賴醫師警覺並搭配醫檢、影像資源協助診斷

人體結構中，總膽管先與胰管匯入共同管道後（類似一Y字型結構），再與十二指腸結合，「總膽管囊腫」指的就是膽管胰管在進入十二指腸前提早匯合，引起胰液逆流造成膽管發炎囊腫，是一種先天性的結構異常。若不予治療，除了反覆腹痛造成生活不適外，還容易因為膽汁排出受阻引發肝組織受損，尤其長期胰液逆流和反覆發炎可能引起上皮細胞變性，患者有5~30%的膽道相關癌症罹病率，且隨年紀增加而提高。總膽管囊腫初期症狀不明顯，待囊腫日漸腫大，則容易出現黃疸、右上腹腹痛或腫塊等症狀，然而這些症狀與許多腸胃疾病類似，仰賴有經驗的醫師提高警覺，並透過血清生化檢查及腹部超音波等協助鑑別。醫院有小兒胃腸科專科醫師，也抽血檢查或超音波、核磁共振等高階影像資源，幫助醫師根據病童臨床表現、病史、抽血數據、影像報告等綜合評估，「確診後，也有小兒外科醫師掌握早期治療契機即時手術，」杜奕成主任提醒。

團隊資源互惠、協力共照給予兒童「內外科一站式」完整照護

新竹馬偕擁有醫學中心等級的小兒科醫療團隊，小兒外科方面，除了小兒腹腔鏡總膽管囊腫手術成果獲肯定外，近五年團隊也以胸腔鏡、腹腔鏡術式完成食道閉鎖及膀胱輸尿管逆流輸尿管重置等醫學中心等級重大手術，累積經驗的同時並積極自我突破，將微創手術應用範圍延伸至各式新生兒手術，或如消化性潰瘍胃十二指腸穿孔、腸扭轉復位固定、腸套疊復位手術、小腸梅克爾憩室炎切除縫合等各類型兒童急性腹症。隨新竹市馬偕兒童醫院籌備進度日趨明朗，小兒外科期許能成為竹苗地區兒童微創手術中心，會同陣容整齊、次專科最完備的小兒內科團隊，孩子從問診、檢查、診斷到治療，將由完整內外科醫護團隊「一站式」掌握病情變化並給予整體治療照護，不但家長免除轉送外縣市醫療院所奔波之苦，也讓家中寶貝就近享有醫學中心等級的診療水準與照護資源，健康平安長大。

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